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《安顺市深化医疗保障制度改革实施方案(征求意见稿)》公开征求意见的公告


发布时间: 2021-07-26 15:00 |专栏:通知公告

为深入贯彻党的十九大关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署,按照《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(中发〔2020〕5号)、《中共贵州省委、省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(黔党发〔2020〕26号)精神,根据中共安顺市委、中共安顺市人民政府安排,安顺市医疗保障局在深入调研基础上,起草了《安顺市深化医疗保障制度改革实施方案(征求意见稿)》。现面向社会公开征求意见,公众可通过以下途径和方式反馈意见:

一、下载《意见反馈表》填写意见,邮件发送至371974874@qq.com,邮件主题注明“关于深化医疗保障制度改革的实施意见反馈意见”。

二、下载《意见反馈表》填写意见,将《意见反馈表》邮寄至:贵州省安顺市西秀区北山路17号安顺市医疗保障局208,并在信封上注明“关于深化医疗保障制度改革的实施意见反馈意见”。

反馈意见截止日期为2021年8月23日。

附件:意见反馈表.xls


安顺市医疗保障局        

2021年7月23日        

安顺市深化医疗保障制度改革实施方案

(征求意见稿)

为深入贯彻党的十九大关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署,着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题,按照《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(中发〔2020〕5号)、《中共贵州省委、省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(黔党发〔2020〕26号)精神,结合我市实际,制定本实施方案。   

一、总体要求

(一)指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神、省委十二届八次全会,市委四届九次全会精神,坚持以人民健康为中心,着力夯实安顺医疗保障改革发展的基础条件,发挥医保基础性、引导性作用,实行医保、医疗、医药“三医联动”,增强医疗保障的公平性、协调性,推进医疗保障和医药服务高质量协同发展。

(二)主要目标

加强医疗保障服务能力建设,健全互助共济、责任共担的基本医疗保险制度,优化服务流程、简化备案手续,健全严密有力的基金监管机制,提高医保基金使用效率,逐步减轻参保人员医疗费用负担,完善管理服务措施,实现制度更加公平更可持续。

1.2021年至2023年,全面取消城镇职工异地就医备案,扩大职工医保个人账户使用范围,逐步提高城乡居民门诊年度统筹额度,建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制,加强基金分析专业队伍及医保基金监管队伍建设,全市医保系统“智慧医保监管系统、医保基金监管“互联网+风险预警”应急处置体系。

2.2025年,待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制取得新突破,医保公共管理服务能力全面提升,医药服务供给质量取得新进展。

3.2030年,全面建成以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。

二、重点工作任务及分工

(一)完善公平适度的待遇保障机制

1.完善基本医疗保险制度。坚持完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系,城镇职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险分类保障,基金分别建账、分账核算。按国家、省相关政策将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围,提高城乡居民门诊年度统筹额度,探索建立职工基本医疗保险门诊统筹制度,重点推进职工基本医疗保险慢性病门诊统筹制度建设,配合做好职工基本医疗保险个人账户改革工作,扩大职工基本医疗保险个人账户使用范围,增强门诊共济能力。  

牵头单位:市医疗保障局

责任单位:市财政局、市税务局、各县(区)人民政府

2.加强政策调控,确保基本医疗保险待遇公平适度。使用统一的医疗保险目录,严格执行基本医疗保险支付范围和标准,合理设置不同级别定点医疗机构报销比例,对基层定点医疗机构进行倾斜。

牵头单位:市医疗保障局

责任单位:市卫生健康局、市财政局、各县(区)人民政府

3.引导老百姓常见病、多发病就近就医,实现“大病不出县、小病不出乡”。鼓励卫健部门激励职业医师到基层职业,放宽一级医疗机构医疗服务诊疗范围。落实医疗保障待遇清单制度,统一执行基本医保支付范围和标准,确保公平适度保障,防止出现过度保障和保障不足问题。在确保基本医疗保险待遇的基础上,完善与筹资水平相适应的待遇调整机制。

牵头单位:市医疗保障局

责任单位:市财政局、市卫生健康局、市税务局、各县(区)人民政府

4.健全医疗救助制度。完善多部门间医疗救助特殊对象数据共享,精准识别医疗救助对象,落实医疗救助保障政策。资助重点救助对象参保缴费,进一步完善医疗费用医疗救助政策,增强医疗救助托底保障功能。优化依申请救助程序,切实提高救助效率。按《医疗保障基金使用监管条例》规定,加强医疗救助基金的管理,将医疗救助基金纳入医疗保障基金财政专户,实行分账核算、专项管理、专款专用。

牵头单位:市医疗保障局、市财政局

责任单位:市卫生健康局、市扶贫办、市民政局、市退役军人事务局、市残联、各县(区)人民政府

5.巩固脱贫攻坚衔接乡村振兴。建立防范和化解因病致贫返贫动态预警监测,继续做好三重医疗保障“一站式”即时结算服务,实现巩固拓展脱贫攻坚成果与乡村振兴战略政策有效衔接。医疗保障、卫生健康部门要加强联动,合理控制困难群众政策范围内自付费用比例。

牵头单位:市医疗保障局、市扶贫办

责任单位:市卫生健康局、市民政局、各县(区)人民政府

6.完善重大疫情医疗救治费用保障机制。严格落实中央、省重大疫情医疗救治医保支付政策,落实重大疫情医疗保障基金应急预拨,在突发疫情等紧急情况时,确保先救治、后收费。临时取消相关药品、耗材和诊疗项目限定条件,及待遇调减规定,严格执行国家、省在疫情期间出台的特殊报销政策,确保患者不因费用问题得不到及时救治,确保定点医疗机构不因医保总额预算管理规定影响救治。执行特殊群体、特定疾病医药费豁免制度,有针对性免除医保目录支付限额,用药量等限制条款,减轻困难群众就医就诊后顾之忧。统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用,提高对基层医疗机构的支付比例,实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

牵头单位:市医疗保障局

责任单位:市财政局、市卫生健康局、各县(区)人民政府

7.促进多层次医疗保障体系发展。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能,完善职工大额医疗互助保险、公务员医疗补助及企业补充医疗保险,健全与经济发展相适应的筹资标准调节机制,重点提高重特大疾病保障水平,促进与基本医疗保险制度的互补衔接。探索建立长期护理险,推动建立健全满足群众多元需求的多层次长期护理保障制度。积极引入社会力量参与医疗保障经办服务,加快发展商业健康保险,推动补充医疗保险,丰富健康保险产品供给,在符合相关法律法规和监管规定的前提下,发展与基本医疗保险相衔接的普惠式商业补充医疗保险产品,提高健康保障服务能力。鼓励社会慈善捐赠,统筹调动慈善医疗救助力量,开展医疗救助专项募捐,实施“善行贵州”系列医疗救助慈善项目,支持医疗互助有序发展。探索罕见病用药保障机制。

牵头部门:市医疗保障局

责任单位:市民政局、市财政局、市红十字会、银保监分局、各县(区)人民政府

(二)健全稳健可持续的筹资运行机制

8.完善筹资机制。职工基本医疗保险由用人单位和个人共同缴费。城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合,缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩。参保人口以常住人口为依据,适应新业态发展,完善灵活就业人员参保缴费政策,可自行选择参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险,并按国家、省有关规定享受参保待遇。进一步规范缴费基数,合理确定费率,实行动态调整。规范职工基本医疗保险参保缴费,并根据经济社会发展和国家、省有关规定适时进行动态调整。健全完善城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助筹资机制。研究应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。建立医疗救助稳定筹资机制,拓宽医疗救助筹资渠道,加强财政对医疗救助投入。强化党委和政府责任,发挥税务部门征缴主体作用。

牵头单位:市医疗保障局、市税务局

责任单位:市财政局、各县(区)人民政府

9.巩固提高统筹层次。按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路,在制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的要求下,进一步完善基本医疗保险市级统筹。推进政策、信息系统、公共服务全省统一,做好省级统筹准备。加强医疗救助基金的管理,加快推进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调,切实做好市、县两级政府对医疗救助资金的筹集责任,积极推进市级范围统一政策、资金管理和经办服务,力争在2022年底前实现医疗救助市级统筹管理。

牵头单位:市医疗保障局

责任单位:市财政局、各县(区)人民政府

10.加强基金预算管理和风险预警。巩固和完善基本医疗保险基金市级统筹,建立和完善基金运行分析、风险评估和预警机制,每半年做一次基金运行分析报告,分析基金运行目前现状,存在的问题,可持续支付能力,由此评估基金风险程度,启动预警机制,为领导决策提供有力依据,保障基金安全运行。科学编制医疗保障基金收支预算,构建基金预算管理体系,全面实施预算绩效管理,做到事前绩效评估管理、绩效目标管理、绩效运行监控管理、绩效评价及结果应用管理等提高医保基金使用效益。加强基金分析专业队伍建设,通过专业队伍进行基金专业分析,并且引入社会力量,开展基金精算业务,实现基金预算、测算、评估、预警一体化。探索对两定机构基金预拨制度。

牵头单位:市医疗保障局

责任单位:市委编办、市财政局、市税务局、市卫生健康局、各县(区)人民政府

(三)建立管用高效的医保支付机制

11.完善医保协议管理。完善基本医疗保险协议管理,将符合条件的医药机构纳入医保协议管理范围,鼓励将开展“互联网+”医疗服务的医疗机构纳入医保定点范围。根据国家、省医药机构协议管理办法及文本,进一步完善医药机构定点申请、专业评估要件和程序,突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价,完善定点医药机构退出机制。

牵头单位:市医疗保障局

责任单位:市卫生健康局、市市场监管局、各县(区)人民政府

12. 深入推进医保支付方式改革。健全医保经办机构与医疗机构之间协商谈判机制,促进医疗机构集体协商,科学制定总额预算,与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。2022年健全多元复合式医保支付方式,推行医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费,门诊特殊慢性病按人头付费,按疾病诊断相关分组付费,继续做好单病种结算工作,在现有单病种结算基础上探索“日间手术”结算,加大对中医药发展的支持力度,推进中医适宜技术按病种付费。探索对紧密型医疗联合体实行总额付费,加强监督考核,结余留用、合理超支分担。  

牵头单位:市医疗保障局

责任单位:市卫生健康局、市财政局、各县(区)人民政府

(四)健全严密有力的基金监管机制

13.改革完善医保基金监管体制机制。压实市、县党委政府对医保基金监管的工作领导。2021年底建立安顺市医疗保障协议处理行政执法与刑事犯罪案件衔接工作制度,建立包括卫生健康、市场监管、财政、公安、纪检委、税务等部门参加的医保基金监管工作联席会议制度,建立和完善跨部门协同监管机制。建立专业化基金监管机构,强化医保基金监管队伍专业化、标准化、规范化建设,建成市、县两级统一高效的专业化规范化专职基金监管执法队伍,压实属地监管,分级负责监管体制,实现基金监管长效治理。强化基层队伍建设,夯实工作基础。强化完善执法队伍、经办机构设施设备建设。完善市、县两级医保经办机构内控机制,落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。建立医保社会监督员制度。

牵头单位:市医疗保障局

责任单位:市委组织部、市卫生健康局、市纪监委、市委编办、市公安局、市民政局、市财政局、市市场监管局、市退役军人事务局、各县(区)人民政府

14.创新基金监管方式。强化智慧监管应用,2024年建成医保基金监管综合平台,以“互联网+监管执法”为抓手,建成市、县、乡三级医保监管网络,构建科学快捷监管体系,提升智能监控能力;建立多部门监管信息共享平台,以“互联网+数据共享”构建良性互动的共治体系。整合多部门信息资源,推动信息资源跨区域、跨层级、跨部门互认共享。通过政府购买服务等方式引入信息技术、会计、商业保险等第三方机构力量参与基金监管。建立信息强制披露制度,依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息。完善欺诈骗保举报奖励制度,鼓励和支持社会各界参与医保基金监管。

牵头单位:市医疗保障局

责任单位:市卫生健康局、市财政局、市市场监管局、市大数据局、各县(区)人民政府

15.依法依规打击欺诈骗保。将防范化解医保基金重大风险、打击欺诈骗保工作纳入市对各县(区)年度目标考核。

2021年底建立医保定点机构准入与监管卷宗审评制度,使定点医药机构认证,稽核和行政执法更加规范;压实“两定机构”维护基金安全主体责任,2023年底前建成定点医疗机构院长(主要负责人)医保基金安全主体责任制。“两定机构”维护医保基金安全运行事前、事中、事后管理考核评价体系,医保医护药师管理考核评价体系;2024年底建成医保基金监管“互联网+风险预警”应急处置体系,提高市级医保基金统筹的管控能力。推动“双随机、一公开”监管机制,建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、专家审查等相结合的多维度检查制度,推动监督检查常态化。加强部门联合执法,综合运用协议、行政、司法等手段,严肃查处欺诈骗保行为,追究欺诈骗保单位和个人责任,涉嫌犯罪的依法追究刑事责任。加大违法违规行为的曝光力度。积极推动医疗保障信用体系建设,到2025年前基本建立医药机构、医务人员和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度,建立守信联合激励、失信联合惩戒机制。

牵头单位:市医疗保障局

责任单位:市卫生健康局、市纪监委、市财政局、市市场监管局、市公安局、市司法局、各县(区)人民政府

(五)协同推进“三医联动”改革

16.全面落实药品、医用耗材集中带量采购工作。坚持招采合一、量价挂钩,全面实行药品、高值医用耗材集中带量采购。继续深入做好国家、省及区域联盟集中采购中选药品、高值医用耗材等产品在我市落地采购。积极组织全市药品医用耗材集中带量采购,组织开展网上药品、高值医用耗材货款集中结算,医疗机构在省医药集中采购平台进行药品、高值医用耗材采购,网上集中统一结算货款。推进医药价格和招采信用评价工作。组织实施药品和医用耗材集中采购信用管理,采集和记录医药企业医药价格和药品集中采购领域信用信息,促进医药企业按照公平、合理和诚实信用、质价相符的原则制定价格,营造公平规范、风清气正的流通秩序和交易环境,维护人民群众的切身利益,解决群众“看病贵”的问题。

牵头单位:市医疗保障局

责任单位:市卫生健康局、市市场监管局、市工业和信息化局、市商务局、各县(区)人民政府

17.完善医药服务价格形成机制。全面落实以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制,治理药品、高值医用耗材价格虚高。加快新增医疗服务价格项目受理。落实贵州省价格动态调整机制,依据调价启动条件和触发标准,结合医保基金可支付月数等适时开展调价评估,符合触发标准的,以体现医务人员技术劳务价值为重点,支持儿科、中医等薄弱学科的发展,优化医疗服务价格结构,逐渐提升乡级医疗服务及价格水平。组织实施医药价格信息监测与披露、价格函询、约谈制度。加强药品价格异常监测预警,强化药品价格常态化监管。

牵头单位:市医疗保障局

责任单位:市卫生健康局、市财政局、市市场监管局、各县(区)人民政府

18.增强医药服务可及性。健全全科和专科医疗服务合作分工的现代医疗服务体系,强化基层全科医疗服务。合理规划各类医疗资源布局,加快发展社会办医,规范“互联网+医疗”等新服务模式发展。完善区域公立医院(含保健机构)医疗设备配置管理,引导合理配置,严控超常超量配备。补齐护理、儿科(含新生儿科)、妇女儿童保健、老年科、精神科等紧缺医疗服务短板。组织实施医保支付标准和药品集中带量采购,促进优质仿制药研发和使用,加快仿制药替代。健全短缺药品监测预警和分级应对体系。

牵头单位:市卫生健康局

责任单位:市发展改革委、市市场监管局、市科技局、市医疗保障局、市财政局、各县(区)人民政府

19.促进医疗服务能力提升。进一步规范医疗机构和医务人员诊疗行为,推行处方点评制度,促进合理用药。实行不合理用药公示和约谈制度。建立医保协议医师、药师制度,实行积分制考核,与晋升聘岗、职称评定、绩效考核等挂钩。加强医疗机构内部专业化、精细化管理,分类完善科学合理的考核评价体系,将考核结果与医保基金支付挂钩。按照“两个允许”的要求,推进公立医院薪酬制度改革,完善薪酬总量核定、内部绩效考核和薪酬分配办法,不与药品、耗材、检查、化验等收入挂钩。

牵头单位:市卫生健康局

责任单位:市人社局、市财政局、市医疗保障局、各县(区)人民政府

(六)优化公共管理服务,提高便捷高效医疗保障

20.优化医疗保障公共服务。2023年底以“互联网+公共服务”为抓手,构建一体化在线公共服务体系,建成便民高效的共治服务体系,将投诉举报、医保服务、监管信息等汇集在一起,实现线上线下一键查询。实施医疗保障公共服务标准化规范化工程,实现跨统筹区的医疗保障“四个一”服务(一站式服务、一窗口办理、一单制结算、一码通支付)。做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续,加快完善异地就医直接结算服务,取消城镇职工异地就医备案手续。深化医疗保障系统干部队伍建设,全面实施“好差评”制度。积极宣传12393医保服务热线工作。推进服务事项网上办理,提高运行效率和服务质量。

牵头单位:市医疗保障局

责任单位:市卫生健康局、市大数据局、市政务服务中心、各县(区)人民政府

21.完善医疗保障信息化建设。按照省级统一医疗保障业务标准和技术标准,加快推进医疗保障信息系统建设,实施全市医疗保障信息化提升工程。建立统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统,实现与全省、全国医疗保障信息互联互通。加强部门间数据有序共享,规范数据管理和应用权限,依法保护参保人员基本信息和数据安全。加强大数据开发,以“互联网+医保”为抓手,突出应用导向,强化服务支撑功能,推进医疗保障公共服务均等可及。

牵头单位:市医疗保障局

责任单位:市卫生健康局、市政务服务中心、市大数据局、各县(区)人民政府

22.加强医疗保障服务经办能力建设。构建全市统一的医疗保障经办管理体系,重点就各县(区)、乡两级医疗保障公共服务短板,着力夯实乡级医疗保障服务能力,实现市、县、乡、村全覆盖。加强经办服务队伍建设,根据参保人数、服务量、服务半径等,合理配置经办人员。逐步加强与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业经办队伍建设,有力保障全市医疗保障经办服务。政府合理安排预算,保证医疗保障公共服务机构正常运行。

牵头单位:市医疗保障局

责任单位:市委编办、市财政局、各县(区)党委和政府

23.推进医保治理创新。进一步鼓励商业保险机构和社会组织等社会力量参与经办服务,2025年底前建成共建共治共享的医保治理格局。探索建立跨统筹区医保管理协作机制,提升公共服务和基金监管效能。建立健全医保专家库,加强健全医保专业审核机制,强化专业化人才队伍建设,有效提供高质量决策支持和技术支撑。

牵头单位:市医保局

责任单位:市人社局、市委组织部、市委编办、市财政局、市医保局、各县(区)党委和政府

三、组织保障

(一)加强组织领导。各有关责任单位、各县(区)要把医疗保障制度改革作为重要工作任务,加强组织领导,精心安排部署,结合实际制定切实可行的政策措施。将落实医疗保障制度改革纳入保障和改善民生的重点任务,细化措施,明确责任,扎实抓好工作落实,确保改革目标如期实现。

(二)强化协同配合。有关部门要认真履行工作职责,加强部门衔接,发挥部门协同作用,加强医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套。市医保局负责统筹推进全市医疗保障制度改革,会同有关部门研究解决改革中的重大问题,各县(区)医疗保障部门要发挥主导军作用,积极推进医疗保障制度改革落实落地,并会同有关部门研究解决改革中跨部门、跨区域、跨行业的问题。

(三)加强宣传引导。各有关责任部门、各县(区)要增强支持配合改革的积极性和主动性,凝聚共识,集中发力,主动做好政策解读和服务宣传,及时回应社会关切,合理引导预期。要充分调动各方支持配合改革的积极性、主动性、广泛凝聚社会共识,努力营造医疗保障制度改革的良好氛围。